神经外科手术入路（十一）：经岩骨入路（附日本北海道Katsuyuki Asaoka博士的精彩手术视频）

https://v.qq.com/txp/iframe/player.html?vid=r0710yh0pdw&width=500&height=375&auto=0Combined Petrosal Approach for Resection of Petroclival Meningioma 

其一，岩后入路（Posterior petrosal approach）。

自1985年至今，三十余年飘逝。白驹过隙。时间，印证经典，成就经典。

岩前入路，依旧活跃在世界颅底外科学术交流的舞台。Kawase教授，Kawase入路，Kawase大师。演讲标题“岩前入路”，已成为标志颅底外科医师水平的特定关系词汇。

那么，有没有“岩后入路”呢？当然有。岩前，是相对于岩后而言。有前有后，符合学理的一般规律。这就像解剖学名词的命名，有脑膜中动脉，必然有脑膜前动脉、脑膜后动脉。

笔者注意到：国内的颅底外科专家，其演讲标题很少使用“岩后入路”，却经常使用“乙状窦前-迷路后入路、乙状窦前-经部分迷路入路”。

如果使用词组Posterior petrosal approach进行文章检索，众多相关文章，篇篇叠出，翩翩而来。带着经岩入路历史的厚重，也带着当前的普及发展。

美国波士顿的Al-Mefty教授，声华早著，著作等身，是颅底外科大师级教授。其文章：Evolution of the posterior petrosal approach, Neurosurg Focus 33 (2):E7, 2012，系统回顾了岩后入路的前世今生。这篇文献堪称经典，值得再读、重读、精读。什么是经典？经典，就是我们再读什么，重读什么，精读什么。

Hakuba教授（白马明教授），是岩后入路的先驱性历史人物，亦是岩后入路的主要贡献者。岩后入路的早期雏形，是耳鼻喉科侧颅底之迷路后岩骨切除。从历史上看，岩前入路与岩后入路，都是建立在耳科侧颅底研究基础之上。

Hakuba教授的岩后入路，通过部分迷路磨除，开放上半规管、后半规管，实现脑干腹侧充分显露的同时，存在高达42%的听力丧失。因此，Al-Mefty教授，主张保留迷路结构的完整性，施行迷路后入路。

笔者认为，Hakuba教授，其扩大中颅底入路菱形区磨除，以及岩后-经部分迷路入路，处处显示着Hakuba教授的思想主张：

1. 实现脑干腹侧充分显露，幕上幕下深部术野充分融合；

2.磨除菱形区与磨除Kawase三角比较，以及部分迷路磨除与迷路后磨除比较，Hakuba教授，在骨质磨除角度，要比Kawase教授、Al-Mefty教授更激进。

3. Hakuba教授，为实现显露充分、全切病变，似乎不太关注听力的保留。因而，有些专家认为，Hakuba教授的经岩入路，不是functional transpetrosal approach。

此刻，笔者愿再次温习此文的摘要：

In this article, the authors review the history of the posterior petrosal approach. The early foundation of the retrolabyrinthine lateral petrosectomy has its roots in the otolaryngology literature. These early approaches were limited in exposure by the tentorium superiorly and the sigmoid sinus posteriorly.

Although the concept of a transtentorial approach was originally combined with a complete labyrinthectomy, Hakuba and colleagues described the expansive exposure afforded by sectioning the tentorium and superior petrosal sinus and mobilizing a skeletonized sigmoid sinus. This maneuver serves as the key step in allowing for the full, combined supra- and infratentorial exposure that the posterior petrosal approach provides. In contrast to Hakuba et al.’s approach, which used a partial labyrinthectomy, modern approaches often preserve the entire labyrinth (retrolabyrinthine approach).

For added exposure, the latter can be combined with the anterior petrosal approach, allowing for the preservation of hearing and an enhanced view of the surgical target. The authors review the evolution of the petrosal approach and highlight its applicability.

其二，岩前-岩后联合入路（Combined petrosal approach）

Combined petrosal approach，岩前-岩后联合入路，是近几年颅底外科学术交流的新宠。刚刚胜利闭幕的天津环湖Rhoton Society颅底会议，曾有日本学者再次展示Combined petrosal approach。该学者展示的是，运用此入路切除表皮样囊肿。

Kawase三角磨除＋迷路后磨除，保留迷路完整，是当前Combined petrosal approach的基本特点。

笔者认为，与Anterior petrosal approach相比较，Combined petrosal approach具有：

1 岩前手术轴向、岩后手术轴向，手术轴向增多；

2 脑干腹侧、腹外侧充分显露，幕上下充分融合，全斜坡显露；

3 外展神经脑池段全程显露，因而有利于外展神经保护；

4 岩前入路，通常是在三叉神经下方至面听神经上方操作；而Combined petrosal approach，可以向下延展至后组颅神经。

天涯明月，此时此刻。笔者愿再次无私地分享自己资料库中的精彩手术视频。请参考来自日本北海道Katsuyuki Asaoka博士的Combined Petrosal Approach for Resection of Petroclival Meningioma。

念及北海道，电影《非诚勿扰》。唯有诚，始能学。何为治学之诚？笔者认为，抛弃名利索求，发自心底的好学，谓之“诚”。

其三，岩骨全切除（Complete Petrosectomy）

本篇从岩后入路，到岩前-岩后联合入路，再到岩骨全切除，岩骨，这道阻隔中后颅底的大山，就这样一步一步地被搬走了。

这，确实耗费了众多颅底精英的心血，一代又一代。尤其需要记住日本颅底外科医生的贡献，参见笔者的精彩随笔：神外资讯 Japanese skull base surgeons。

岩后入路，围绕迷路是否保留、如何保留，做足了文章，至今依然沸沸扬扬。

岩骨全切除（Complete Petrosectomy），相当于：乳突切除＋迷路切除＋岩尖切除。

Complete Petrosectomy＝mastoidectomy＋labyrinthectomy＋anterior petrosectomy

岩骨全切除，不考虑听力保护，那么需考虑什么呢？面神经保护。

面神经内听道段、迷路段、鼓室段、乳突段，这些与颞骨岩部紧密相关。可以大体理解为，面神经的分段，是以颞骨岩部为参照进行命名的。通常岩骨的磨除，除了关注颈内动脉岩骨段、迷路外，还应关注面神经各段的保护。

从基础到临床，从实验室到手术室，任重而道远。路，就在脚下。同志们，努力，努力，再努力！

图为笔者与佟小光教授。

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